2019年12月7日，國家衛(wèi)生健康委員會正式發(fā)布了《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）》（以下簡稱《規(guī)范》）。該《規(guī)范》在國家衛(wèi)生健康委員會領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)下，由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院樊嘉院士牽頭，共有70余名肝癌診療領(lǐng)域?qū)＜曳e極參與，歷經(jīng)10月余最終得以發(fā)布。新版《規(guī)范》更加注重基于臨床循證證據(jù)來進(jìn)行更新。為幫助廣大臨床醫(yī)生深入理解《規(guī)范》相關(guān)內(nèi)容，本報(bào)邀請《規(guī)范》制定專家組各領(lǐng)域?qū)＜曳謩e從影像、病理、外科、介入、放射、內(nèi)科及中醫(yī)藥7方面進(jìn)行解讀。
以射頻、微波為代表的肝癌局部治療具有微創(chuàng)高效的優(yōu)勢，目前已經(jīng)作為肝癌多學(xué)科治療中不可缺少的治療方法，成為早期肝癌三大根治性治療方法之一。本期我們邀請《規(guī)范》編寫專家委員會內(nèi)科及局部治療組副組長，中山大學(xué)腫瘤防治中心肝膽科陳敏山教授，就其中肝癌局部治療部分進(jìn)行解讀。
01
射頻消融療效得到進(jìn)一步確認(rèn)
以射頻消融（RFA）為代表的局部消融治療經(jīng)過20多年的臨床應(yīng)用和技術(shù)發(fā)展，其技術(shù)、方法和療效已經(jīng)成熟并得到肯定。
其中，三個來自我國的前瞻性臨床隨機(jī)對照研究比較了RFA與手術(shù)切除治療小肝癌的效果，明確了RFA治療小肝癌與手術(shù)切除療效相近，可作為手術(shù)切除之外的根治性治療方法。而在2019年美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）年會上，一項(xiàng)來自日本的全國多中心臨床研究（SURF trial）對比了RFA與手術(shù)切除治療小肝癌的療效。該研究計(jì)劃在日本全國多個中心入組600例小肝癌（數(shù)目≤3個；最大徑≤3 cm）患者，按照1:1隨機(jī)分組進(jìn)行手術(shù)切除或RFA治療。在年會上，研究者報(bào)道了目前已經(jīng)完成治療的308例患者的初步結(jié)果分析，顯示手術(shù)切除與RFA的3年無復(fù)發(fā)生存率（RFS）分別為49.8%和47.7%，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；在手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)相關(guān)死亡率等方面也沒有明顯差異；而射頻治療組的手術(shù)時間和住院時間更短。這一高質(zhì)量的多中心RCT研究初步結(jié)果再次確認(rèn)了RFA治療小肝癌的療效和地位，以及相對于手術(shù)切除的微創(chuàng)性和安全性。
因此，《規(guī)范》指出對于能夠手術(shù)切除的早期肝癌患者，RFA的無瘤生存（DFS）率和總生存（OS）率類似或稍低于手術(shù)切除，但并發(fā)癥、住院時間低于手術(shù)切除。對于單個直徑≤2 cm肝癌，RFA的療效類似或優(yōu)于手術(shù)切除，特別是位于中央型的肝癌。對于不能手術(shù)切除的早期肝癌患者，RFA可獲得根治性的療效，應(yīng)推薦其作為一線治療。
近年隨著腹腔鏡肝切除的普及，許多早期肝癌可以通過腹腔鏡微創(chuàng)切除獲得治愈，既獲得了手術(shù)切除的效果，又具有微創(chuàng)的優(yōu)勢。因此腹腔鏡肝切除越來越被接受為早期肝癌的首選治療。然而，我們認(rèn)為在以下幾種情況，局部消融治療仍然可以作為小肝癌的首選治療手段：
1）不能/不宜手術(shù)的小肝癌；
2）≤2cm小肝癌；
3）中央型小肝癌；
4）多發(fā)小肝癌；
5）復(fù)發(fā)小肝癌。
對于較大腫瘤的消融治療，需要聯(lián)合其他的治療方法。肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）+局部消融是最為常用的聯(lián)合治療方案，也已經(jīng)被反復(fù)證明優(yōu)于單純的消融治療或者TACE。其他的聯(lián)合方案，如消融+靶向治療等，尚處于探索階段。
02
微波消融療效與射頻消融相近
由于種種原因，微波消融在早期僅僅是在日本和我國應(yīng)用較為廣泛，在歐美地區(qū)應(yīng)用較少。近年來，隨著微波消融技術(shù)的改進(jìn)和臨床研究的不斷深入，微波消融也已經(jīng)逐漸被歐美地區(qū)所接受。目前大部分的臨床和基礎(chǔ)研究認(rèn)為微波消融與射頻消融在治療效果，安全性，操作便利性等方面幾乎一致。
微波消融具有自己的優(yōu)勢
消融效率高、所需消融時間短、能降低射頻消融所存在的“熱沉效應(yīng)”，對于血供豐富的較大腫瘤以及臨近血管腫瘤顯示出優(yōu)勢，以及在肝轉(zhuǎn)移瘤的消融治療方面具有優(yōu)勢。
微波消融同時也存在它的不足
單針消融范圍較為不規(guī)則，存在“拖尾”現(xiàn)象；消融功率高熱量足，容易引起周圍臟器損傷；射頻消融的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更為充分，而微波消融還需要更多、更大宗的臨床研究來支持。因此，手術(shù)者應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、性質(zhì)和位置，以及操作者的經(jīng)驗(yàn)，選擇更適宜的消融方式。
03
外放射治療的作用受到重視
隨著體部立體定向放療技術(shù)（SBRT）在肝癌治療中的應(yīng)用逐漸廣泛，SBRT在肝癌治療中的作用日益受到重視。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南（2018版）也已經(jīng)將SBRT和消融治療并列為肝癌局部治療的選擇。
日本學(xué)者Sanuki N等報(bào)道了目前最為大宗的SBRT治療小肝癌的療效，其3年OS率達(dá)70%，效果令人鼓舞。美國《臨床腫瘤學(xué)雜志》（J Clin Oncol）也在2016年和2018年分別報(bào)道了兩個SBRT對比RFA治療肝癌的回顧性對照研究，雖然兩個研究報(bào)道的結(jié)果有一定差異，但是SBRT治療肝癌，特別是小肝癌的效果，已經(jīng)與消融治療極為接近。
因此，本《規(guī)范》亦緊跟時代的進(jìn)步，擴(kuò)大了放射治療的適應(yīng)證，明確指出：CNLC Ⅰa、部分Ⅰb期肝癌患者，如無手術(shù)切除或局部消融治療適應(yīng)證或不愿接受有創(chuàng)治療，也可考慮采用肝癌SBRT作為替代治療手段。
外放射治療在肝癌轉(zhuǎn)化治療和姑息治療中的應(yīng)用也逐漸增多。一項(xiàng)來自上海東方肝膽外科醫(yī)院的研究結(jié)果顯示，對于可姑息切除的合并門靜脈癌栓的中晚期肝癌患者，術(shù)前行18 Gy的新輔助外放射治療，可以顯著降低姑息切除術(shù)后的復(fù)發(fā)率，2年DFS從3.3%提高到13.3%；提高OS率，2年OS從9.4%提高到27.4%，而且不增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率；提示我們外放射治療在新輔助/轉(zhuǎn)化/降期治療中的作用，值得我們進(jìn)一步深入研究。
作者 | 張耀軍 陳敏山（中山大學(xué)腫瘤防治中心肝膽科）
編輯 | 郝冉（中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)）
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